Il est faux de dire que les transitions médicales aggravent la santé mentale des jeunes

Début avril 2026, une étude finlandaise publiée dans la revue Acta Paediatrica a connu une diffusion fulgurante. En quelques jours, elle a été présentée dans de très nombreux médias et réseaux sociaux du monde comme la preuve que les transitions médicales aggraveraient la santé mentale des jeunes trans. L’article, signé par Sami-Matti Ruuska et ses collègues, et coordonné par Riittakerttu Kaltiala, a été lu plus de 100 000 fois en un mois, devenant immédiatement le deuxième article le plus lu de cette revue fondée en 1921. L’interprétation qu’en ont donné ses relais dans la presse : les soins trans-spécifiques détériorent la santé mentale des jeunes. Problème : rien dans l’étude ne pouvait justifier cette conclusion, leur santé mentale n’ayant pas été mesurée, et les effets de leurs soins n’ayant pas été estimés. Pire : la transphobie que peuvent subir ces jeunes au quotidien – et parfois même dans le système de soins – a été éludée.

Une étude très lue, très reprise, mais beaucoup moins solide qu’on ne l’a dit

Le retentissement a été mondial. En France par exemple, plusieurs titres de presse reprennent cette étude presque immédiatement comme une preuve que les transitions médicales des jeunes trans ne fonctionnent pas, voire aggravent leur santé mentale. Breizh-Info parle d’une « explosion des troubles psychiatriques ». Valeurs Actuelles présente l’étude comme démontrant « une détérioration de la santé mentale ». Le Point parle de « résultats désastreux » pour la santé des jeunes, affirmant que « les transitions de genre génèrent ou aggravent les pathologies psychiatriques ». Dans une interview, le même magazine l’intègre l’étude à une critique plus large des recommandations de la Haute Autorité de santé. Atlantico et Village de la Justice l’utilisent dans un cadrage où la transition médicale est soupçonnée de produire ou d’aggraver la souffrance psychique. En quelques semaines, un résultat de registre devient une arme de controverse.

Le problème est que ce récit médiatique repose sur un glissement majeur : l’étude de Ruuska et collègues ne mesure pas directement la santé mentale des jeunes. Elle mesure essentiellement l’existence de contacts avec des services psychiatriques spécialisés. C’est profondément trompeur.

Un contact psychiatrique n’est pas une dépression. Un contact psychiatrique n’est pas une tentative de suicide. Un contact psychiatrique n’est pas une baisse de qualité de vie. Un contact psychiatrique n’est pas nécessairement le signe d’une aggravation. Il peut être une évaluation, un suivi, une coordination, un soin utile, une porte d’accès, une obligation administrative, une prise en charge d’un trouble préexistant, ou un simple effet du fait qu’un groupe est beaucoup plus observé que l’autre.

Toute la controverse tient dans cette différence. L’étude a été lue comme si elle démontrait que les transitions médicales aggravent la santé mentale des jeunes. Elle ne le démontre pas. Elle observe que des jeunes adressés aux services spécialisés d’identité de genre en Finlande ont plus souvent des contacts avec la psychiatrie spécialisée que des contrôles cisgenres, avant et après leur premier contact avec ces services. C’est un résultat important. Mais ce n’est pas la preuve d’un effet délétère des traitements.

Ce que fait réellement l’étude de Ruuska et collègues

L’étude finlandaise repose sur des registres nationaux. Les registres nordiques permettent de suivre des populations importantes sur de longues périodes, avec moins de pertes de suivi que dans beaucoup d’études cliniques. Ruuska et collègues identifient 2 083 personnes de moins de 23 ans (plus de la moitié d’entre eux étaient majeurs) ayant contacté les services spécialisés d’identité de genre en Finlande entre 1996 et 2019, puis les comparent à des témoins cisgenres appariés.

Les participants sont répartis selon plusieurs catégories, notamment selon qu’ils ont reçu ou non une transition médicale. Les auteurs examinent ensuite si ces personnes ont eu un contact avec les services psychiatriques spécialisés avant la date d’index, puis au moins deux ans après cette date.

La date d’index est un point crucial. Elle ne correspond pas au début des hormones. Elle ne correspond pas au début d’une chirurgie. Elle correspond au premier contact avec un service spécialisé d’identité de genre. Autrement dit, l’étude ne compare pas la santé mentale « avant traitement » et « après traitement ». Elle compare des contacts psychiatriques avant et après l’entrée dans un parcours spécialisé.

Les auteurs auraient pu procéder autrement. Les registres finlandais permettent en effet d’identifier les dates de délivrance des hormones via les bases de remboursement. Une stratégie plus directement adaptée à la question de l’effet des traitements aurait consisté à ancrer l’analyse sur l’initiation réelle de l’hormonothérapie ou sur la date d’une intervention médicale pertinente, puis à comparer les trajectoires avant et après cette exposition. Ils auraient également pu distinguer plus finement les périodes d’évaluation, d’attente et de traitement effectif. Le choix de la date du premier contact avec la clinique n’est pas illégitime si l’objectif est d’étudier le parcours global des jeunes adressés aux services de genre, mais il n’est pas adapté lorsqu’on cherche à savoir quelque chose sur les effets propres des traitements médicaux.

Cette distinction est essentielle. Dans un parcours long, psychiatrisé, et parfois très sélectif, il peut se passer des mois ou des années entre le premier contact et l’accès effectif aux traitements. Une personne peut donc être classée, à terme, dans le groupe « traité », tout en ayant accumulé des contacts psychiatriques après la date d’index mais avant tout traitement médical. Si ces contacts sont ensuite interprétés comme des besoins psychiatriques « après transition médicale », l’inférence causale est considérablement fragilisée.

L’autre point décisif est la mesure. Ruuska et collègues parlent de « morbidité psychiatrique » et de « besoin en traitement psychiatrique ». Mais la variable réellement étudiée est l’existence d’au moins un contact avec les services psychiatriques, excluant les rendez-vous avec l’équipe multidisciplinaire d’identité de genre elle-même. Ce choix est beaucoup moins solide qu’il n’y paraît. Même si les rendez-vous de l’équipe de genre sont exclus, les contacts psychiatriques qu’elle génère en aval de la prise en soin spécialisée ne le sont pas nécessairement : orientation vers un psychiatre local, évaluation complémentaire, suivi d’un trouble cooccurrent, consultation de stabilisation, etc.

Là encore, les auteurs auraient pu mobiliser d’autres indicateurs disponibles dans les registres, par exemple le nombre de contacts psychiatriques plutôt qu’une simple variable binaire, les diagnostics psychiatriques enregistrés, les hospitalisations psychiatriques, les passages aux urgences pour motifs psychiatriques, ou encore les prescriptions de psychotropes. Ces mesures auraient permis de se rapprocher davantage de la gravité, de la nature ou de l’évolution des difficultés psychiques que ne le fait le simple fait d’avoir eu au moins un contact avec la psychiatrie spécialisée. Mais cela n’a pas été fait ou montré.

L’étude de Ruuska et collègues ne permet donc pas d’observer un effet aggravant des soins trans-spécifiques sur les besoins psychiatriques des jeunes. Plus grave, l’effet qu’elle observe pourrait relever de la transphobie systématique que vivent les jeunes trans une fois amorcée leur parcours de transition, voire même d’une pathologisation structurelle des parcours de soins trans-spécifiques en Finlande.

Le fact-checking presque immédiat d’Erin Reed

Le 7 avril 2026, soit presque immédiatement après la publication et la diffusion virale de l’étude, la journaliste Erin Reed publie un fact-check détaillé. Son propos : la nouvelle étude finlandaise ne prouve pas que les soins trans chez les jeunes conduisent à de pires résultats.

Dans son article, elle démontre que l’étude mesure des rendez-vous psychiatriques, pas une détérioration de la santé mentale, l’indicateur retenu ne renseignant pas directement sur l’état psychique des personnes suivies. Une évaluation ponctuelle, un suivi régulier ou une prise en charge plus lourde sont ainsi agrégés dans une même catégorie, réduite à une information binaire : y a-t-il eu au moins un contact avec la psychiatrie spécialisée ?

Erin Reed insiste aussi sur le biais de surveillance. Dans le système finlandais, les jeunes trans adressés aux services d’identité de genre ne sont pas des jeunes quelconques que l’on observerait à distance. Ils entrent dans un système où la psychiatrie est omniprésente. Les équipes spécialisées de Tampere et Helsinki sont historiquement enchâssées dans la psychiatrie de l’adolescent. Les jeunes y sont évalués, suivis, triés, stabilisés, et parfois orientés vers d’autres services psychiatriques. Les contrôles cisgenres, eux, ne sont pas soumis à un tel niveau d’observation.

En épidémiologie, ce problème est classique : plus on observe un groupe, plus on détecte chez lui des problèmes. Si un groupe est suivi tous les trois à six mois par des cliniciens qui cherchent activement des symptômes psychiatriques, et qu’un autre groupe n’est pas exposé à cette surveillance, le premier apparaîtra plus malade, en partie parce qu’il est plus regardé. C’est le biais de surveillance.

Bien que son ton journalistique puisse-t-être perçu comme militant, les nombreuses critiques méthodologiques d’Erin Reed – mesure mal définie, biais de surveillance, temporalité mal ancrée, variable binaire, confusion entre recours et morbidité – seront ensuite reprises, de façon académique, dans plusieurs lettres publiées dans Acta Paediatrica. Autrement dit, il ne s’agissait pas d’une simple réaction isolée : plusieurs de ses objections ont trouvé un écho dans le débat scientifique lui-même. Pourtant, cette mise en perspective critique a été largement ignorée par les organes de presse. Plutôt que de s’emparer d’un fact-check étayé et de discuter les limites méthodologiques soulevées, nombre d’entre eux ont privilégié une lecture simplifiée et pseudo-scientifique, présentant comme démontré ce qui relevait en réalité d’une interprétation contestée des données.

Deux études sorties en même temps, citées nulle part : Saxby et Vega

Le contraste est frappant. Au même moment, ou presque, deux autres études paraissent en février 2026, soit deux mois avant celle de Ruuska. Elles portent elles aussi sur hormonothérapie d’affirmation de genre et santé mentale des jeunes. Elles ne disent pas la même chose que Ruuska. Elles sont considérablement moins reprises.

La première est celle de Karinna Saxby et collègues, publiée dans un journal du groupe The Lancet. Elle utilise des données administratives australiennes populationnelles entre 2012 et 2024. Les auteurs identifient 20 358 personnes ayant initié une hormonothérapie à base d’œstradiol et 11 883 personnes ayant initié une hormonothérapie à base de testostérone. L’étude examine l’évolution du recours aux soins de santé mentale et aux prescriptions psychotropes avant et après l’initiation de l’hormonothérapie.

La différence méthodologique avec Ruuska est majeure : Saxby et collègues ancrent l’analyse sur l’initiation réelle de l’hormonothérapie, et non sur l’entrée dans une clinique ou un parcours. Ils utilisent un modèle dynamique de difference-in-differences, avec les futurs initiateurs comme groupe de comparaison. Ils regardent des trajectoires, pas seulement un indicateur binaire.

Le résultat est nuancé. Le recours aux soins de santé mentale augmente autour du début de l’hormonothérapie, ce qui peut refléter les exigences d’évaluation et de soutien, mais il diminue ensuite nettement au fil du temps. Dans l’ensemble de la cohorte, cinq ans après l’initiation, les personnes sous testostérone utilisent en moyenne moins de services de santé mentale et moins de prescriptions. Les trajectoires sous œstradiol sont plus hétérogènes, avec une augmentation initiale des prescriptions puis une diminution.

Les auteurs examinent également séparément les jeunes ayant commencé l’hormonothérapie avant 18 ans. Dans ce sous-groupe, les tendances vont dans le même sens : le recours aux soins de santé mentale augmente autour de l’initiation puis décroît progressivement au cours des années suivantes, sans signal d’une aggravation durable associée au traitement. Surtout, les auteurs écrivent explicitement que le recours aux soins ne capture pas directement le besoin sous-jacent. C’est précisément la précaution que Ruuska et collègues ne formulent pas clairement.

La seconde étude, signée Agus Vega et collègues, est publiée dans l’International Journal of Transgender Health. Elle repose sur une enquête transversale en ligne aux États-Unis auprès de 5 178 femmes trans, personnes transféminines et personnes non-binaires assignées hommes à la naissance. Les participants sont répartis selon qu’ils ont initié une hormonothérapie avant 18 ans, à 18 ans ou plus, ne l’ont jamais initiée mais la désirent, ou ne la désirent pas.

Vega et collègues ne font pas une étude causale forte : l’enquête est transversale, auto-déclarée, et soumise à des biais de sélection. Mais ses mesures sont plus directement cliniques et subjectives : dépression modérée à sévère, congruence d’apparence, confort avec la manière dont les autres perçoivent le genre. Les résultats sont parlants : la dépression modérée à sévère est plus élevée chez les personnes qui désirent l’hormonothérapie sans y avoir accédé que chez celles qui l’ont initiée.

Dans les analyses ajustées, les personnes ayant commencé une hormonothérapie avant 18 ans présentent également des indicateurs plus favorables que celles qui la désirent sans y avoir eu accès : elles rapportent moins souvent une dépression modérée à sévère et obtiennent de meilleurs scores de congruence d’apparence et de confort vis-à-vis de la perception de leur genre par autrui. La congruence d’apparence et le confort dans le regard d’autrui sont également les plus faibles dans le groupe qui souhaite une hormonothérapie mais n’y a jamais eu accès.

Cette étude ne prouve pas que commencer les hormones à l’adolescence cause de meilleurs résultats à long terme. Mais elle montre une réalité que le récit médiatique autour de Ruuska efface : le non-accès malgré le désir peut être associé aux pires indicateurs de santé mentale et de congruence. Le retard ou l’absence de soins n’est donc pas automatiquement protecteur.

Ruuska a été lue plus de 100 000 fois en un mois. Vega a à peine dépassé les 200 vues. Saxby et Vega sont passées complètement inaperçues dans la presse. La différence d’attention ne reflète pas nécessairement la qualité méthodologique. Elle reflète la portabilité politique du message. Une étude que l’on peut résumer en « la transition aggrave la santé mentale » circule beaucoup plus vite qu’une étude qui dit : « le recours aux soins augmente autour de l’entrée dans le soin puis diminue avec le temps », ou qu’une autre qui dit : « les personnes qui veulent une hormonothérapie sans y accéder vont particulièrement mal ».

Les trois critiques publiées dans Acta Paediatrica

Presque deux mois après le fact-check d’Erin Reed, trois lettres critiques sont publiées dans Acta Paediatrica : Edmiston et collègues, Sandri et collègues, et Banos et collègues. Elles ne disent pas exactement la même chose, mais convergent vers un point central : l’étude de Ruuska et collègues surinterprète un indicateur de recours aux soins psychiatriques.

En outre, Sandri et collègues rappellent que l’étude ne mesure pas les objectifs primaires des soins d’affirmation de genre : réduction de la dysphorie, amélioration de la congruence corporelle, qualité de vie, fonctionnement psychosocial. Même si l’étude montrait une persistance de troubles psychiatriques, cela ne suffirait pas à conclure que les soins échouent sur leurs objectifs propres. Une hormonothérapie peut réduire la dysphorie sans résoudre une dépression liée au harcèlement, au rejet familial, à la pauvreté, aux violences ou au trauma. C’est une nuance clinique banale : un soin n’a pas à guérir tous les problèmes d’une personne pour être bénéfique sur l’indication qu’il vise.

La lettre de Banos et collègues est la plus large. Elle insiste non seulement sur les problèmes méthodologiques, mais aussi sur les enjeux éthiques et éditoriaux. Son point de départ est que le titre et le cadrage de Ruuska peuvent induire en erreur : parler de « morbidité psychiatrique » alors que l’on mesure un contact psychiatrique est problématique, surtout dans un domaine politiquement explosif.

Banos et collègues soulignent que le système finlandais d’identité de genre est structuré par la psychiatrie. Les évaluations cherchent explicitement à repérer, stabiliser ou traiter les troubles psychiatriques avant d’autoriser certains traitements. Les contacts psychiatriques peuvent donc être produits par le parcours lui-même. Dans un tel système, le contact psychiatrique n’est pas seulement une propriété du patient. Il est aussi une propriété du dispositif.

Leur lettre évoque aussi le biais de sélection et le biais de collision. Les jeunes adressés aux services de genre ne sont pas un échantillon aléatoire de jeunes trans ; ce sont des personnes entrées dans un système très spécifique. La comparaison avec des contrôles cisgenres peut alors surtout mesurer l’effet d’être capturé par une filière spécialisée psychiatriquement structurée.

Banos et collègues critiquent enfin le seuil temporel de deux ans après l’index. Dans un parcours long, les deux ans suivant le premier contact peuvent encore correspondre à l’évaluation, à l’attente, à une phase pré-traitement ou à un real-life experience. Les contacts psychiatriques observés à partir de ce seuil ne peuvent donc pas être attribués simplement aux effets de la transition médicale.

Pire encore : si le parcours lui-même est long, incertain, conditionnel, pathologisant, voire vécu comme hostile par certaines personnes, alors il peut contribuer à la détresse qu’il mesure ensuite. C’est l’hypothèse iatrogène institutionnelle : la souffrance ne serait pas produite par les hormones ou les chirurgies, mais par la manière dont l’accès aux soins est organisé, différé, conditionné ou surveillé.

La réponse de Ruuska et collègues

Dans leur réponse, Ruuska et collègues soutiennent que leurs critiques reposent en partie sur des malentendus concernant le système de santé finlandais, la recherche par registres et la portée de leur étude. Ils affirment que leur étude comble des lacunes méthodologiques en utilisant une grande cohorte nationale, un long suivi et des groupes de comparaison appropriés.

Ensuite, ils défendent l’usage des contacts avec la psychiatrie spécialisée comme variable de mesure. Selon eux, en Finlande, l’accès aux services psychiatriques spécialisés est réservé aux troubles sévères, selon des critères nationaux standardisés ; les troubles légers et modérés sont pris en charge en soins primaires ; le suivi spécialisé s’arrête après rémission. Ils concluent donc que l’utilisation des services psychiatriques spécialisés constitue un proxy robuste de morbidité psychiatrique sévère actuelle.

C’est leur défense centrale. C’est aussi le point le plus contestable.

Le fait que l’accès à la psychiatrie spécialisée soit réglementé ne transforme pas automatiquement un contact psychiatrique en mesure valide de morbidité. Il ne dit pas ce que le contact signifie dans une population exposée à une filière d’évaluation pathologisante. Or, les auteurs disposaient d’autres informations dans les registres qu’ils auraient pu mobiliser différemment. Comme l’ont relevé plusieurs critiques, les données permettaient notamment d’identifier les prescriptions hormonales et donc d’ancrer les analyses sur le début effectif des traitements plutôt que sur le premier contact avec la clinique de genre. Ils auraient également pu exploiter plus finement la fréquence ou l’intensité des contacts psychiatriques au lieu de les réduire à une variable binaire « au moins un contact ».

Ces alternatives n’auraient pas supprimé toutes les limites des registres, mais elles auraient permis de se rapprocher davantage de la question réellement débattue : l’évolution de la santé mentale autour des traitements eux-mêmes, plutôt que le simple fait d’avoir été en contact avec la psychiatrie spécialisée. Le fait que Ruuska et collègues – y compris dans leur réponse – ne produisent aucune explication sur le refus d’utiliser des mesures plus fines pourtant disponibles, entame sérieusement la crédibilité de l’étude, et la portée générale du propos qu’on peut en dériver.

Ruuska et collègues répondent aussi au biais de surveillance en affirmant que l’orientation vers les services d’identité de genre ne nécessite pas d’évaluation psychiatrique spécialisée et peut être initiée en soins primaires. Ils ajoutent que les adolescents finlandais bénéficient d’un dépistage de santé mentale en milieu scolaire, ce qui rendrait peu plausible que les troubles sévères restent non détectés sauf dans le parcours de genre.

Cette réponse ne résout pas le problème. Les critiques ne disent pas seulement que l’entrée dans la clinique exige une évaluation psychiatrique spécialisée. Elles disent que le parcours, une fois commencé, produit de la surveillance, des évaluations, des renvois, des contacts, des conditions d’accès, et des interactions avec la psychiatrie. Le dépistage scolaire ne produit pas le même niveau de suivi qu’une filière spécialisée centrée sur des jeunes dont l’accès aux soins dépend en partie de la stabilisation psychique.

Ruuska et collègues reconnaissent que le stress minoritaire peut contribuer aux résultats, mais soutiennent que l’ampleur des différences observées – plusieurs dizaines de points – rend peu probable que ces facteurs les expliquent entièrement. Ils ajoutent que leur étude « ne revendique pas une causalité définitive », mais appelle à explorer des mécanismes, y compris des effets indésirables possibles.

Cette prudence est bienvenue, mais elle ne correspond pas toujours à la façon dont l’article a été reçu, ni même à certains passages de l’article qui prêtent à controverse. La conclusion selon laquelle les besoins psychiatriques « ne s’atténuent pas après la transition médicale » (« do not subside after gender reassignment ») a été jugée problématique, car elle suggère une évolution de la morbidité psychiatrique alors que l’étude ne mesure pas cette morbidité. L’usage répété du terme « psychiatric morbidity » dans le titre et dans l’abstract induisent en erreur le lectorat qui n’aura pas lu l’article. Explorer la possibilité d’effets indésirables est légitime. La présenter médiatiquement comme si elle était démontrée ne l’est pas.

Cette réponse laisse toutefois de côté un point central : plusieurs des résultats présentés comme particulièrement préoccupants reposent sur des comparaisons brutes entre périodes ou entre groupes, dont l’interprétation dépend fortement de la composition des cohortes. C’est particulièrement vrai de l’analyse autour de l’année 2010.

Le tournant de 2010 : hausse des pathologies psychiatriques chez les jeunes ou changement de population ?

Une partie importante de l’argument de Ruuska et collègues repose sur une comparaison temporelle : les personnes adressées aux services spécialisés d’identité de genre après 2010 auraient davantage de contacts psychiatriques spécialisés avant même leur premier contact avec les services de genre, par rapport aux personnes adressées avant 2010. Dans leur réponse aux critiques, les auteurs expliquent que ce découpage correspond à une hausse documentée des demandes adressées aux cliniques de genre au début des années 2010 dans les pays occidentaux.

L’enjeu de cette date est considérable. Dans le débat public, « après 2010 » ne désigne pas seulement une période statistique. C’est devenu un marqueur politique : celui de la hausse rapide des besoins exprimés de transition, de l’arrivée de jeunes assignés filles à la naissance, de l’irruption des réseaux sociaux et de la crainte régulièrement agitée d’un phénomène de « contagion sociale ». Si les jeunes adressés après 2010 apparaissent plus souvent en contact avec la psychiatrie spécialisée avant l’entrée dans la clinique de genre, certains commentateurs y voient la preuve que la « nouvelle cohorte » serait intrinsèquement plus fragile, que les demandes contemporaines seraient plus pathologiques, moins « authentiques ». C’est pourquoi cette analyse temporelle doit être examinée avec une grande prudence.

Le premier problème est un possible effet de composition. Les personnes adressées avant 2010 et après 2010 ne sont peut-être pas les mêmes populations. Elles peuvent différer par l’âge au premier contact avec les services spécialisés, le sexe assigné à la naissance, le stade pubertaire, la capacité à formuler une demande, ou encore les normes sociales qui rendent plus ou moins possible de se déclarer trans à l’adolescence. Si, par exemple, les cohortes récentes contiennent davantage de jeunes assignées filles à la naissance, adressées au moment ou après une puberté plus rapidement visible corporellement – seins, règles, sexualisation sociale -, il est plausible qu’elles présentent davantage de détresse ou de contacts psychiatriques avant même l’entrée dans le parcours. Dans ce cas, la hausse observée après 2010 ne prouve pas que la « morbidité » aurait augmenté à population comparable : elle peut refléter le fait que la population adressée a changé.

La réponse de Ruuska et collègues ne règle pas ce point. Dire, comme les auteurs le font, que le découpage temporel correspond à une hausse réelle des orientations vers les services spécialisés des pays occidentaux explique pourquoi 2010 est une date pertinente, mais n’exclut pas l’effet de composition. Au contraire, la hausse des orientations est précisément le contexte dans lequel un changement de composition devient plausible : quand une filière change d’échelle, les profils qui y entrent peuvent aussi changer. Pour neutraliser cet argument, il aurait fallu montrer que la différence de contacts psychiatriques pré-index entre avant et après 2010 persiste après les différents ajustements. Cette analyse spécifique aurait pu être menée mais n’a pas été présentée.

Le deuxième problème tient à la lecture statistique du tableau 2. Le tableau donne l’impression d’une forte hausse des « besoins psychiatriques » dans les cohortes récentes, mais certaines comparaisons utiles ne sont pas testées. En particulier, la proportion post-index dans le groupe adressé avant 2010 est de 66,1 %, contre 61,3 % dans le groupe adressé après 2010. Cette différence va même dans le sens inverse d’une aggravation post-2010 et, lorsqu’on la teste approximativement comme différence de proportions indépendantes, elle n’est pas statistiquement significative. Autrement dit, le contraste frappant du tableau n’est pas que les contacts psychiatriques exploseraient après 2010 ; il est surtout que le niveau pré-index est beaucoup plus bas (23,7 %) dans l’ancienne cohorte et beaucoup plus haut (47,9 %) dans la cohorte récente.

On peut aussi comparer les « aggravations » apparentes : 66,1 % – 23,7 % = +42,4 pts avant 2010, contre 61,3 % – 47,9 % = +13,4 pts après 2010. L’aggravation brute paraît beaucoup plus grande dans l’ancienne cohorte. Mais ce calcul ne peut pas être correctement testé à partir des seules marges publiées, parce que les données sont appariées : ce sont les mêmes personnes observées avant et après l’index, et le tableau ne dit pas qui passe de « pas de contact » à « contact », qui reste avec contact, qui sort du soin, ou qui entre dans le soin. Une approximation naïve en supposant l’indépendance donne une différence statistiquement très marquée, mais elle est surtout portée par le faible baseline de l’ancienne cohorte. Pour interpréter correctement ces trajectoires, il faudrait les données individuelles ou au minimum les tableaux de transition. Encore une fois, cette analyse aurait pu être menée mais aucun résultat n’est montré.

Si l’on lit le tableau superficiellement, on peut raconter une histoire simple : après 2010, les jeunes adressés seraient plus psychiatriquement fragiles, et cette fragilité resterait élevée malgré voire à cause des soins. Mais une autre lecture, tout aussi compatible avec les chiffres, est que l’ancienne cohorte et la nouvelle ne sont pas comparables : la première part d’un baseline très bas et rejoint un niveau post-index proche de la seconde ; la seconde arrive déjà dans le système avec davantage de contacts psychiatriques préalables. Cela peut simplement refléter un changement du profil des personnes adressées.

Ce point est décisif pour le débat public. Cette autre explication, compatible avec les données disponibles et beaucoup moins pathologisante, est que le tournant des années 2010 ait surtout modifié la composition des cohortes adressées aux services spécialisés. L’amélioration de la visibilité transgenre à partir des années 2010 a pu produire deux effets simultanés. D’un côté, elle a pu contribuer à dépathologiser certaines formes de non-conformité de genre enfantine, historiquement plus souvent repérées et adressées lorsqu’elles concernaient des enfants pré-pubères assignés garçons à la naissance : un garçon perçu comme « efféminé » inquiétait plus facilement les parents, l’école ou les cliniciens qu’une fille perçue comme « garçon manqué ». De l’autre côté, cette même visibilité a pu rendre davantage dicibles et accessibles des demandes adolescentes de transition médicale de genre, notamment lorsque la puberté rend la dysphorie plus concrète, plus visible et plus difficilement évitable.

Les données de Kahn et collègues sont cohérentes avec cette hypothèse : les orientations vers les services spécialisés sont davantage AMAB dans l’enfance, davantage AFAB à l’adolescence, puis redeviennent davantage AMAB à l’âge adulte. Autrement dit, le ratio de sexe des cliniques pédiatriques ne reflète pas nécessairement une modification soudaine de la population trans elle-même ; il peut refléter l’âge auquel différentes personnes deviennent visibles, sont repérées, se déclarent ou peuvent demander de l’aide. Dans ce cadre, comparer les cohortes pré-2010 et post-2010 comme si elles étaient directement comparables est fragile : les premières pouvaient inclure proportionnellement davantage d’enfants prépubères adressés pour non-conformité de genre, notamment AMAB, tandis que les secondes pouvaient inclure davantage d’adolescents pubères, davantage AFAB, et davantage de jeunes formulant explicitement une demande de transition médicale liée à la dysphorie de genre. Une telle transformation suffit à rendre plausible une hausse des contacts psychiatriques au baseline, sans qu’il soit nécessaire de supposer une « contagion sociale » propre aux jeunes trans des années 2010. Ruuska et collègues auraient pu ajuster leur modèle pour tenir compte de l’âge à l’index et du sexe assigné à la naissance, ce qui aurait permis de tester cette hypothèse, mais cela n’a pas été montré.

Il faut formuler ce mécanisme avec précision. Le point n’est pas de dire que les jeunes AFAB seraient « par nature » plus fragiles psychiquement que les jeunes AMAB. Une formulation plus robuste est que les jeunes AFAB peuvent être plus susceptibles de formuler, partager et faire reconnaître une demande de soins à l’adolescence, parce que certains changements pubertaires – seins, règles, hanches, sexualisation sociale – sont précoces, visibles et parfois vécus comme difficilement dissimulables, tandis que les jeunes AMAB peuvent être davantage empêchées de faire un coming out transféminin adolescent par la transmisogynie et le coût social de la transgression de la masculinité.

C’est précisément ce que suggèrent les données européennes de Vandendriessche et Cohen : à âge d’auto-perception LGBT comparable, les jeunes AMAB font leur coming out LGBT plus tardivement que les jeunes AFAB, et cet écart varie selon les contextes macrosociaux et les droits LGBT. Ainsi, une cohorte post-2010 plus adolescente et plus AFAB peut arriver dans les services avec davantage de contacts psychiatriques préalables non parce que les jeunes seraient devenus plus « pathologiques », mais parce que la visibilité sociale a modifié qui entre dans les cliniques, à quel âge, avec quelle demande, et avec quelles expositions déjà accumulées : dysphorie pubertaire, harcèlement scolaire, conflits familiaux, délais d’accès, stigmatisation, ou stress minoritaire.

L’analyse autour de 2010 montre une rupture descriptive dans les contacts psychiatriques enregistrés avant l’entrée dans les services de genre, mais elle ne permet pas de conclure que les jeunes des cohortes récentes seraient intrinsèquement plus « morbidement » psychiatriques à caractéristiques comparables. Pour soutenir une telle conclusion, il faudrait une réanalyse spécifique du baseline par cohorte, ajustée sur la composition démographique et clinique, ainsi qu’une analyse longitudinale des transitions individuelles de recours psychiatrique. Ces analyses étaient possibles, mais n’ont pas été montrées.

Hypothèses causales alternatives

Concernant le résultat principal de l’étude de Ruuska et collègues, le problème n’est pas seulement que les auteurs ne prouvent pas un effet négatif des traitements. C’est qu’il existe plusieurs histoires causales alternatives compatibles avec leurs résultats.

1.    Le stress minoritaire

Les jeunes trans sont exposés à davantage de harcèlement, rejet familial, violences, discrimination institutionnelle, inquiétude anticipée du rejet et obstacles de soins. Ces facteurs peuvent produire dépression, anxiété, automutilations, suicidalité et recours psychiatrique.

Pour Vega et collègues, la charge mentale des personnes trans est enracinée dans des facteurs individuels mais aussi sociétaux et structurels, incluant stigmatisation, abus, exclusion familiale, transphobie institutionnelle et barrières d’accès aux soins. Cette perspective rend invraisemblable l’idée qu’un traitement médical devrait, à lui seul, faire disparaître toute morbidité psychiatrique.

L’explication du stress minoritaire est compatible avec les résultats de Ruuska. Elle explique pourquoi les jeunes adressés aux services de genre ont déjà plus de contacts psychiatriques avant l’index. Elle explique aussi pourquoi ces contacts peuvent persister, voire augmenter, après l’index. En effet, cette date correspond vraisemblablement au début d’un parcours de transition de genre, qu’il soit médicalisé ou non, et souvent à une période où l’identité de genre devient plus visible socialement. Or sortir du placard, changer de prénom, de présentation de genre ou engager des démarches de transition peut exposer davantage à la transphobie, au rejet, aux discriminations et aux violences que lorsque l’identité reste dissimulée.

Dans le contexte finlandais étudié, les personnes étaient en outre soumises à une période de real-life experience, c’est-à-dire à une expérience de vie dans le genre affirmé avant certains traitements. Une telle exigence peut accroître l’exposition aux réactions hostiles de l’entourage, aux difficultés scolaires ou professionnelles et au stress minoritaire. Dans cette perspective, une augmentation des contacts psychiatriques après l’index pourrait refléter non pas un effet délétère des traitements eux-mêmes, mais les conséquences psychologiques d’une visibilité accrue dans un environnement social parfois hostile.

Cet argument est d’autant plus raisonné que l’augmentation des contacts psychiatriques n’est pas observée uniquement chez les personnes ayant accédé à une transition médicale (GR+). Les personnes du groupe GR-, qui ont été adressées aux services de genre mais n’ont pas reçu de transition médicale selon la définition de l’étude, présentent elles aussi des niveaux élevés de contacts psychiatriques après l’index. Ce résultat est renforcé dans l’analyse postérieure publiée dans la réponse de Ruuska et collègues, réalisée uniquement sur des suivis de 5 ans ou plus.

Ce constat affaiblit considérablement l’hypothèse selon laquelle les traitements médicaux seraient le moteur principal des résultats observés. Si les contacts psychiatriques augmentent également chez les personnes non soignées, cela suggère que des facteurs communs aux deux groupes – exposition au stress minoritaire, visibilité accrue, discriminations, rejet social, difficultés familiales ou effets du parcours institutionnel lui-même – jouent un rôle important. Autrement dit, les données sont tout à fait compatibles avec l’idée que les contacts psychiatriques sont largement déterminés par des facteurs sociaux et structurels affectant les personnes trans, plutôt que par les effets spécifiques des interventions médicales.

2.    Le gatekeeping peut produire de la souffrance

Une deuxième histoire est plus critique du système finlandais lui-même. Si l’accès aux soins est long, incertain, pathologisant, conditionné à la stabilisation de symptômes, et vécu comme une enquête permanente sur la légitimité de l’identité, alors le parcours peut produire de la détresse. Cette détresse peut ensuite apparaître dans les registres comme « contact psychiatrique ».

Erin Reed illustre cette hypothèse par plusieurs témoignages et récits de parcours de jeunes finlandais rapportés dans son analyse. Elle évoque notamment des jeunes décrivant des années d’attente, des évaluations répétées centrées sur leurs difficultés psychiques, ou encore la nécessité perçue de démontrer une stabilité suffisante pour espérer accéder aux traitements.

Certains récits font état d’une aggravation de l’anxiété liée à l’incertitude du parcours lui-même : peur d’être refusé, sentiment d’être constamment évalué, impression que chaque difficulté psychologique risque de devenir un obstacle supplémentaire à l’accès aux soins. Reed rapporte également des situations où des jeunes auraient été orientés vers des suivis psychiatriques prolongés avant toute décision concernant les traitements d’affirmation de genre.

Ces anecdotes rappellent un point méthodologique essentiel : lorsqu’un système de soins génère lui-même des évaluations, des orientations et des suivis psychiatriques, les contacts enregistrés dans les registres peuvent être en partie le produit du fonctionnement institutionnel du parcours. Dans cette hypothèse iatrogène, ce n’est pas la transition médicale qui aggrave la santé mentale, mais c’est le système de gatekeeping, c’est-à-dire la manière dont le soin est conditionné, retardé ou surveillé, qui est responsable. Cela signifie qu’un système très psychiatrisé peut créer ses propres signaux de morbidité.

3.    L’entrée dans le soin augmente les contacts

Quand une personne entre dans un parcours de soins, elle peut avoir davantage de contacts médicaux ou psychiatriques parce que ses besoins sont enfin repérés. Ce n’est pas nécessairement une aggravation. Cela peut être l’effet d’un meilleur accès.

Saxby montre précisément ce type de dynamique : le recours aux soins de santé mentale augmente autour de l’initiation de l’hormonothérapie, puis diminue avec le temps. Dans cette lecture, la hausse initiale est compatible avec les évaluations, le soutien et le repérage de besoins non satisfaits. La trajectoire longue est plus informative que le simple fait d’avoir eu au moins un contact.

Ruuska et collègues objectent en partie à cette hypothèse en présentant, dans leur réponse, une analyse post hoc à cinq ans après la date d’index. Selon eux, le maintien d’un risque accru de contacts psychiatriques spécialisés plusieurs années après l’entrée dans le parcours rend moins plausible l’idée que les résultats seraient uniquement dus à une phase transitoire d’évaluation ou de surveillance immédiatement après le premier contact avec les services de genre. Cet argument affaiblit une version étroite de l’hypothèse selon laquelle toute la hausse observée ne serait qu’un artefact de court terme lié à l’entrée dans le système de soins.

Cependant, il ne permet pas de l’écarter complètement. D’une part, l’analyse reste ancrée sur la date du premier contact avec les services spécialisés et non sur le début réel des traitements médicaux. D’autre part, un excès de contacts psychiatriques à cinq ans peut toujours refléter plusieurs mécanismes concurrents : persistance de vulnérabilités préexistantes, effets durables du stress minoritaire, sélection clinique des personnes adressées aux services, continuité de soins appropriée pour des troubles chroniques, ou encore conséquences de parcours longs et fortement psychiatrisés. Le suivi prolongé réduit donc l’explication par une simple phase d’évaluation initiale, mais il ne permet pas d’attribuer les différences observées à un effet délétère spécifique de la transition médicale.

4.    La sélection clinique

Les jeunes qui obtiennent une transition médicale ne sont pas tirés au sort. Ils sont sélectionnés par un système clinique. Une morbidité psychiatrique active peut retarder ou empêcher l’accès aux traitements. Cela signifie que le groupe GR+ peut avoir une utilisation psychiatrique plus basse avant l’index, non parce qu’il est intrinsèquement moins vulnérable, mais parce que le système sélectionne les personnes perçues comme plus stables ou plus aptes à avancer.

Si ce groupe entre ensuite dans un suivi renforcé, il peut accumuler des contacts psychiatriques post-index. Le « gain » observé n’est alors pas une preuve que le traitement aggrave la santé mentale ; c’est peut-être un artefact de sélection et de surveillance. Dans cette hypothèse, la hausse des contacts psychiatriques reflète surtout un changement dans l’intensité du repérage et du suivi, plutôt qu’une détérioration réelle de leur état psychique causée par le traitement lui-même.

La prudence médicale exige le refus des caricatures

Il est possible de défendre une médecine prudente sans falsifier ce que disent les études. Il est possible de reconnaître les vulnérabilités psychiques des jeunes trans sans en conclure que leur identité en serait le symptôme. Il est possible de demander de meilleures données sans transformer un contact psychiatrique en preuve d’échec thérapeutique. Il est possible de discuter les indications, les délais, les comorbidités, les regrets, les incertitudes, les effets secondaires et les parcours de soin sans produire une panique morale.

L’étude de Ruuska et collègues est méritante, mais ne mérite pas d’être brandie comme une preuve que les transitions médicales aggravent la santé mentale des jeunes. La meilleure lecture est beaucoup plus simple et beaucoup plus exigeante : dans un système de soins où les jeunes trans sont déjà très sélectionnés, très surveillés et très psychiatrisés, on observe beaucoup de contacts avec la psychiatrie. Pour savoir ce que ces contacts signifient, il faut des études qui mesurent les symptômes, la dysphorie, la qualité de vie, la congruence, les délais, les refus, les violences, le soutien familial, les effets des traitements, et les effets du système lui-même.

Saxby et Vega rappellent qu’un autre scénario est possible : l’accès aux soins peut s’accompagner d’une hausse initiale des contacts parce qu’il ouvre des portes, puis d’une baisse à long terme ; les personnes qui désirent une hormonothérapie sans y accéder peuvent être celles qui vont le plus mal ; les indicateurs de congruence et de dépression ne racontent pas la même histoire qu’un simple contact psychiatrique.

Dans un débat public honnête, l’étude finlandaise serait une pièce parmi d’autres. Elle inviterait à mieux comprendre les parcours psychiatriques des jeunes trans, à améliorer le soutien, à éviter les délais iatrogènes, à mesurer les grandeurs valides, et à ne pas promettre que la transition résoudra tous les problèmes d’une vie marquée par la stigmatisation. Elle ne servirait pas à prétendre que les transitions médicales aggravent la santé mentale des jeunes.

Note : les articles d’actualité scientifique de TJT sont désormais rédigés et traduits avec l’assistance d’intelligences artificielles. Leur contenu repose toutefois sur une lecture humaine systématique et intégrale des études présentées, garantissant l’exactitude des informations et permettant à l’équipe de TJT de contextualiser, d’éditorialiser et de mettre en perspective librement les recherches actuelles.